Wel of geen medicatie tegen overgangsklachten? Rond de menopauze woedt een pillenstrijd

Artsen medicaliseren de overgang te veel en dat maakt deze levensfase voor vrouwen niet makkelijker. Vrouwen zelf controle laten nemen over hun klachten, helpt ze vaak beter door de overgang dan medicijnen. Dat is in het kort de strekking van een recent artikel in The Lancet. De auteurs schrijven dit, terwijl de vraag naar hormoontherapie toeneemt en een nieuw niet-hormonaal middel juist met open armen wordt ontvangen.

Een andere benadering van de menopauze is nodig, schrijven de zeven auteurs uit verschillende disciplines. De Australische gynaecoloog Martha Hickey, de eerste auteur, zet zich al jaren in voor normalisering van de menopauze. Met de Britse hoogleraar psychologie Myra Hunter, de laatste auteur, wijst ze op het belang van ‘empowerment’. Dit lastig te vertalen woord komt erop neer dat vrouwen voldoende kennis en zelfvertrouwen krijgen om goed geïnformeerd hun klachten aan te pakken en met de arts over de behandeling te beslissen.

In de twee jaar na hun laatste menstruatie heeft 60 tot 80 procent van de vrouwen last van opvliegers. Het begint meestal al eerder en duurt zo’n vier tot zeven jaar. Boven op die opvliegers en het nachtzweten komen vaak slechter slapen, spier- en gewrichtspijn, een droge vagina, urineverlies, kwetsbare botten en soms ook geheugenproblemen, stemmingswisselingen en zelfs depressie.

Behoorlijk belastend

Dat de daling van oestrogeen opvliegers kan veroorzaken staat buiten kijf, maar veel klachten die aan de overgang worden toegeschreven hebben andere oorzaken – denk alleen al aan de combinatie van werk en mantelzorg voor ouder wordende ouders.

Hoewel deze levensfase voor veel vrouwen behoorlijk belastend is, moet het idee op de helling dat de menopauze „een periode van achteruitgang en verval” is, schrijven de auteurs. De menopauze werd in de loop van de vorige eeuw steeds meer gezien als ziekte, een tekort aan hormonen, schrijven de auteurs, en niet als een normale verandering van de hormoonhuishouding. Veel vrouwen bleken weliswaar baat te hebben bij hormoonsuppletietherapie, maar vooral de farmaceutische industrie profiteerde van de medicijnen waarmee ze potentieel de halve wereldbevolking kon bedienen.

Het gebruik van hormoontherapie stortte in 2002 in, nadat een studie ernaar was stopgezet omdat te veel vrouwen borstkanker leken te krijgen. En hoewel latere studies de uitkomsten nuanceerden, herstelde het gebruik nooit meer volledig. Toch groeit de vraag de laatste jaren weer, mogelijk ook doordat er veel media-aandacht voor de menopauze is – iets wat de auteurs niet per definitie als iets positiefs zien, omdat de nadruk vaak ligt op de lasten.

Acceptabel risico

Het percentage vrouwen dat hormoontherapie gebruikt, is in Nederland de afgelopen tien jaar bijna verdubbeld, blijkt uit cijfers die de Stichting Farmaceutische Kengetallen voor NRC verzamelde. In 2013 gebruikte 3,5 procent van de vrouwen in de overgangsfase hormoonpreparaten, vorig jaar was dat 6,5 procent – veel lager overigens dan de 15 procent in het Verenigd Koninkrijk. Een verklaring van de stijging in Nederland kan zijn dat de huisartsenrichtlijn sinds 2022 meer ruimte biedt om het voor te schrijven, omdat de consensus inmiddels is dat het minimale risico op borstkanker acceptabel is als de kwaliteit van leven er zo op vooruitgaat.

Dat hormoontherapie effectief is, spreken de auteurs niet tegen. Maar dan vooral tegen hinderlijke opvliegers en nachtzweten. En het werkt niet voor iedereen even goed. Bovendien: hormoontherapie kan in het begin meer bloedverlies tijdens de ongesteldheid geven en het urineverlies verergeren. En over het borstkankerrisico zijn ze ook nog niet uitgepraat. Ze halen een meta-analyse uit 2019 uit The Lancet aan met een schatting dat één extra op 50 vrouwen na vijf jaar combinatietherapie (oestrogeen en progestageen) borstkanker ontwikkelt.

De auteurs pleiten niet tégen hormoontherapie voor vrouwen met ernstige klachten. Ze benadrukken vooral dat empowerment en normalisering van de overgang nodig is om vrouwen de beste behandeling te kunnen laten kiezen. Advies over gezonde gewoontes die de klachten kunnen verminderen, zoals gezonde voeding, slaap en niet te veel stress. Ook het aanbieden van gedragstherapie kan vrouwen helpen. En vrouwen moeten gerustgesteld worden, want juist angst voor opvliegers kan de klachten verergeren. „Vrouwen voelen zich gesterkt als ze weten hoe ze met hun klachten kunnen omgaan. Zelfverzekerdheid en een gevoel van controle verbeteren de manier waarop vrouwen de menopauze beleven”, schrijven ze.

Juist de stigma’s, eerst op menstruatie, en daarna op de menopauze en ouder worden, halen vrouwen naar beneden en maken de menopauze een vervelende periode, schrijven ze, verwijzend naar het feministische boek Period, over menstruatie. „In culturen met meer respect voor ouderdom, zoals bij inheemse gemeenschappen in Australië, is de menopauze minder problematisch.” En het medisch-wetenschappelijk onderzoek richt zich vooral op nieuwe medicijnen, terwijl de meeste vrouwen, zo beweren de auteurs, helemaal geen medicijnen willen.

The Lancet publiceerde het artikel over het ‘empowerment model’ in een serie van vier artikelen over de menopauze. Tezamen laten ze ook iets zien over de golfbeweging en de richtingen in het denken over de overgang, waarbij hormoontherapie afwisselend als verlossing en gevaar wordt gezien.

Die deining ziet ook Dorenda van Dijken, gynaecoloog in het OLVG-ziekenhuis in Amsterdam, al bijna dertig jaar gespecialiseerd in overgangsklachten en tot voor kort voorzitter van de Dutch Menopause Society. Zij heeft wel wat te „mopperen” op het empowerment-artikel, dat vooral de keerzijde van hormoontherapie benoemt. „Ze gooien verschillende hormoontherapieën door elkaar. En op de Lancet-studie uit 2019 over het borstkanker risico had de International Menopause Society destijds veel kritiek.” In de studie ging het om hormoonsamenstellingen die nu niet meer worden voorgeschreven. Het risico op borstkanker is aanzienlijk kleiner voor vrouwen die de huidige bio-identieke hormonen en dosis krijgen die veel richtlijnen, ook de Nederlandse, voorschrijven.

80 procent van de vrouwen heeft overgangsklachten, van wie in Nederland maar een klein deel hormoontherapie krijgt, zegt Van Dijken. Dat laat zich lastig kwalificeren als overmedicalisering. „Ik vind het een beetje jammer dat vrouwen weer horen dat je de menopauze moet omarmen, net nu er eindelijk erkenning komt voor het feit dat hun klachten heel belemmerend kunnen zijn.” De Lancet-auteurs hebben het over „geruststellen”, artsen moeten vooral goed uitleggen dat klachten normaal zijn en vanzelf weer overgaan. „Maar of dat nou ‘empowerment’ is? Dat vraag ik me af. Ik denk dat vrouwen vooral goed geïnformeerd zelf moeten kiezen.”

Van Dijken vindt de waarschuwing tegen overmedicalisering op zichzelf niet slecht, nu veel „zelfbenoemde hormoonspecialisten zonder enige medische achtergrond” tegen de richtlijnen in wel tot acht keer de toegestane dosis gebruiken en adviseren, en sommige artsen hiervoor recepten schrijven. „Maar ik zie vaak wrakken, vrouwen met ernstige klachten die hun kwaliteit van leven met hormoontherapie aanzienlijk zien verbeteren.” Bovendien, zegt Van Dijken, „we beginnen altijd met voeding en leefstijl. We schrijven bij de eerste de beste opvlieger echt niet meteen hormoontherapie voor.”

Veel van waar in de Lancet-paper voor gepleit wordt, begint in Nederland net van de grond te komen. Een nieuw MenoPause Consortium, onder leiding van Peter Bisschop, hoogleraar endocrinologie in het Amsterdam UMC, doet de komende jaren met 9,4 miljoen euro subsidie onderzoek naar slaap, lichamelijke en mentale gezondheid en werk. Juist om te kijken hoe bijvoorbeeld gedragstherapie en leefstijlaanpassingen vrouwen beter door de overgang kunnen helpen.

Dit consortium benadrukt, net als de Lancet-paper, hoe belangrijk de rol van werkgevers is. Een op de drie werkende vrouwen merkt dat overgangsklachten een negatieve invloed op hun productiviteit hebben, bijvoorbeeld doordat ze slechter slapen. Het onderzoek gaat samen met een campagne om de overgang beter bespreekbaar te maken in de samenleving. Een proef naar het effect van hormoontherapie is al gestart, om te ontdekken welke duur en dosis helpen om botontkalking te voorkomen bij vrouwen met een verhoogd risico. De onderzoekers schrijven expliciet op hun site dat de bio-identieke hormoonpleisters die deelnemers krijgen geen risico vormen voor borstkanker, trombose of gewichtstoename.

De meeste vrouwen willen geen medicijnen, schrijven Hickey en haar collega’s stellig in The Lancet. Toch keken veel artsen en vrouwen met smart uit naar een nieuw, niet-hormonaal middel, dat sinds 1 april in Nederland op de markt is. Het gaat om Veoza, met als werkzame stof fezolinetant, dat ingrijpt op signaalstoffen die het temperatuurcontrolecentrum van de hersenen regelen. Uit studies tot nu toe blijkt dat het niet in alle gevallen even effectief is als hormoontherapie, maar wel beter tegen opvliegers werkt dan andere niet-hormonale middelen.

„We zaten er echt op te wachten”, zegt Monique Brood-van Zanten, arts en mede-auteur van de menopauzerichtlijn. In het Antoni van Leeuwenhoek en Amsterdam UMC (gynaecologie) behandelt ze vrouwen na kanker, die lang niet altijd hormoontherapie mogen gebruiken tegen opvliegers en nachtzweten. Brood had hun tot voor kort weinig meer te bieden dan geneesmiddelen die eigenlijk ergens anders voor ontwikkeld zijn, zoals gabapentine (epilepsie en zenuwpijn), clonidine (hoge bloeddruk) en bepaalde antidepressiva.

Kruidenmiddeltjes

Brood ziet ook dat er veel „goedbedoelde” kruidenmiddeltjes op de markt zijn. „Maar die bevelen we niet aan.” Een uitzondering is een bepaald zilverkaarsextract – niet de potjes die bij de drogist tussen de supplementen staan, maar het geregistreerde kruidengeneesmiddel, dat in Duitsland ook in de behandelrichtlijnen staat. „Dat heeft een vaste dosering per tablet. Maar er zijn wel restricties. Je zou het niet langer dan zes maanden moeten gebruiken zonder medisch toezicht.” En hoe goed werkt het? „Beter dan placebo. Maar er is ook weleens aangetoond dat zelfs als je tegen vrouwen zegt dat ze een placebo krijgen, ze minder last van opvliegers hebben.”

Fezolinetant is vooralsnog het enige niet-hormonale middel dat qua effectiviteit ook maar enigszins in de buurt komt van hormoontherapie. Zolang het niet vergoed wordt, kost het vrouwen zo’n 55 euro per maand.

Wat Brood het liefst zou zien is dat vrouwen wat meer begeleiding krijgen in deze fase van hun leven. „Waarom wel tijdens de zwangerschap en niet bij de overgang? Vrouwen denken goed geïnformeerd te zijn, maar wat ze online zien is vaak misleidend. Dan nemen ze meer estradiol dan voorgeschreven en komen ze bij ons met bloedingen. Hoe mooi die hormonen ook zijn, wees voorzichtig, het is niet goed voor iedereen en de risico’s op borstkanker zijn niet groot maar de gevolgen kunnen wel ernstig zijn.”